Medicare Denial Letter: Hva du skal gjøre videre

Innhold

• Hvorfor fikk jeg et Medicare-benektelsesbrev?
• Typer av fornektelsesbrev
• Generell varsel eller varsel om Medicare Ikke-dekning
• Dyktig sykepleieranlegg Avansert mottakervarsel
• Melding om mottakermottaker for avgift for tjeneste
• Varsel om avslag på medisinsk dekning (integrert avslag på varsel)
• Hvordan kan jeg inngi en anke?
• Hva annet kan jeg gjøre?
• Takeaway

• Medicare-benektelsesbrev varsler deg om tjenester som ikke vil bli dekket av forskjellige årsaker.
• Det er flere forskjellige typer brev, avhengig av årsaken til avslag.
• Nektelsesbrev bør inneholde informasjon om hvordan du anker avgjørelsen.

Du vil motta et Medicare-benektelsesbrev når Medicare nekter dekning for en tjeneste eller en vare eller hvis en bestemt vare ikke lenger er dekket. Du vil også motta et nektelsesbrev hvis du for øyeblikket mottar omsorg og har brukt opp fordelene dine.

Etter at du har mottatt et nektelsesbrev, har du rett til å anke Medicares beslutning. Ankeprosessen varierer avhengig av hvilken del av Medicare-dekningen din som ble avslått.

La oss se nærmere på årsakene til at du kan motta et fornektelsesbrev og trinnene du kan ta derfra.

Hvorfor fikk jeg et Medicare-benektelsesbrev?

Medicare kan utstede nektelsesbrev av forskjellige årsaker. Eksempel på disse årsakene inkluderer:

• Du har mottatt tjenester som planen din ikke anser som medisinsk nødvendig.
• Du har en Medicare Advantage (del C) -plan, og du gikk utenfor leverandørens nettverk for å motta omsorg.
• Formularen til reseptbelagte medisiner inkluderer ikke et legemiddel som legen har forskrevet.
• Du har nådd grensen for antall dager du kan få omsorg i et dyktig sykepleieranlegg.

Når du mottar et Medicare-nektelsesbrev, inneholder det vanligvis spesifikk informasjon om hvordan du kan anke avgjørelsen. Vi vil gå nærmere over detaljene i ankeprosessen senere i denne artikkelen.

Typer av fornektelsesbrev

Medicare kan sende deg noen få forskjellige typer fornektelsesbrev. Her skal vi diskutere noen få vanlige typer brev du kan motta.

Generell varsel eller varsel om Medicare Ikke-dekning

Du vil motta en varsel om ikke-dekning av Medicare hvis Medicare slutter å dekke omsorg du får fra et poliklinisk rehabiliteringsanlegg, hjemmehelsebyrå eller dyktig sykepleieranlegg. Noen ganger kan Medicare varsle en medisinsk leverandør som deretter kontakter deg. Du må varsles minst 2 kalenderdager før tjenestene avsluttes.

Dyktig sykepleieranlegg Avansert mottakervarsel

Dette brevet vil varsle deg om en kommende tjeneste eller gjenstand på et dyktig sykepleieranlegg som Medicare ikke vil dekke. I dette tilfellet har Medicare ansett tjenesten som medisinsk rimelig og nødvendig. Tjenesten kan også anses som varetekt (ikke medisinsk relatert), som ikke dekkes.

Du kan også motta dette varselet hvis du er i nærheten av å møte eller overskride de tillatte dagene dine under Medicare del A.

Melding om mottakermottaker for avgift for tjeneste

Denne kunngjøringen gis når Medicare har nektet tjenester i henhold til del B. Eksempler på mulige nektede tjenester og elementer inkluderer noen typer terapi, medisinsk utstyr og laboratorietester som ikke anses medisinsk nødvendig.

Varsel om avslag på medisinsk dekning (integrert avslag på varsel)

Denne beskjeden er for mottakere av Medicare Advantage og Medicaid, og det kalles derfor en integrert avslagsmelding. Det kan nekte dekning helt eller delvis eller varsle deg om at Medicare avslutter eller reduserer et tidligere godkjent behandlingskurs.

Hvis noen del av fornektelsesbrevet ditt stadig er uklart for deg, kan du ringe Medicare på 1-800-MEDICARE eller kontakte forsikringsselskapet ditt for mer informasjon.

Hvordan kan jeg inngi en anke?

Hvis du føler at Medicare gjorde en feil i å nekte dekning, har du rett til å anke avgjørelsen. Eksempler på når du kanskje ønsker å anke inkluderer et nektet krav på en tjeneste, reseptbelagt medisin, test eller prosedyre som du mener var medisinsk nødvendig.

Hvordan du klager inn, avhenger ofte av hvilken Medicare-del kravet faller inn under. Her er en rask guide til når og hvordan du kan sende inn et krav:

Hvis du har Medicare del C og ikke er fornøyd med hvordan planen din behandlet deg under ankeprosessen, kan du sende inn en klage (klage) til ditt statlige helseforsikringshjelpsprogram.

Les planens ankeprosess nøye. Nektelsesbrevet ditt vil vanligvis inneholde informasjon eller til og med et skjema du kan bruke til å inngi en anke. Fyll ut skjemaet fullstendig, inkludert telefonnummeret ditt, og signer navnet ditt.

Be helsepersonell om å hjelpe deg med anken. Din leverandør kan levere en uttalelse om hvorfor den aktuelle prosedyren, testen, gjenstanden, behandlingen eller medisinen er medisinsk nødvendig. En leverandør av medisinsk utstyr kan være i stand til å sende et lignende brev når det er nødvendig.

Hva annet kan jeg gjøre?

Etter at du har mottatt avslagsbrevet til Medicare og bestemt deg for å anke det, vil anken vanligvis gå gjennom fem trinn. Disse inkluderer:

• Nivå 1: ombestemmelse (anke) fra planen din
• Nivå 2: anmeldelse av en uavhengig granskningsenhet
• Nivå 3: gjennomgang av Office of Medicare Hearings and Appeals
• Nivå 4: gjennomgang av Medicare Appeals Council
• Nivå 5: domstolskontroll av en føderal tingrett (må vanligvis være et krav som overstiger et minimumsbeløp i dollar, som er $ 1670 for 2020)

Det er veldig viktig å lese og forstå fornektelsesbrevet ditt nøye for å unngå ytterligere avslag i ankeprosessen. Du kan også gjøre andre tiltak for å hjelpe deg med å oppnå dette:

• Les planreglene dine på nytt for å sikre at du følger dem ordentlig.
• Samle så mye støtte du kan fra tilbydere eller annet medisinsk nøkkelpersonell for å sikkerhetskopiere kravet ditt.
• Fyll ut hvert skjema så nøye og nøyaktig som mulig. Be om nødvendig en annen person om å hjelpe deg med kravet ditt.

I fremtiden kan du unngå nektelse av dekning ved å be om forhåndsgodkjenning fra forsikringsselskapet eller Medicare.

Takeaway

• Du kan motta et Medicare-avslagbrev hvis du ikke følger en plans regler eller hvis fordelene dine har gått tom.
• Et nektelsesbrev vil vanligvis inneholde informasjon om hvordan du kan anke en avgjørelse.
• Å anke beslutningen så raskt som mulig og med så mange underlag som mulig, kan bidra til å velte beslutningen.