Staying Awake: Den overraskende effektive måten å behandle depresjon

Det første tegnet på at noe skjer er hendene til Angelina. Når hun chatter med sykepleieren på italiensk, begynner hun å gestikulere, knebbe, støpe og sirkle luften med fingrene. Når minuttene går og Angelina blir stadig mer animert, merker jeg musikaliteten til stemmen hennes som jeg er sikker på at ikke var der tidligere. Linjene i pannen hennes ser ut til å være mykgjørende, og forfølgelsen og strekkingen av leppene og knirking av øynene hennes forteller meg så mye om hennes mentale tilstand som enhver tolk kunne.

Angelina kommer til live, akkurat som kroppen min begynner å legge seg. Klokken er 02:00, og vi sitter på det lyst kjøkken på en Milanese psykiatrisk avdeling og spiser spaghetti. Det er en kjedelig verke bak øynene mine, og jeg fortsetter å sonere, men Angelina vil ikke legge seg i minst 17 timer, så jeg styrer meg selv en lang natt. I tilfelle jeg var i tvil om hennes besluttsomhet, fjerner Angelina brillene, ser direkte på meg og bruker tommelen og pekefingrene for å trekke opp den rynkete, gråtonede huden rundt øynene. "Occhi aperti," sier hun. Øynene åpne.

Dette er den andre natten av tre som Angelina bevisst er blitt fratatt søvn. For en person med bipolar lidelse som har tilbrakt de siste to årene i en dyp og forkrøplende depresjon, kan det høres ut som det siste hun trenger, men Angelina - og legene som behandler henne - håper det vil være hennes frelse. I to tiår har Francesco Benedetti, som leder psykiatri og klinisk psykobiologisk enhet ved San Raffaele sykehus i Milano, undersøkt såkalt våknerapi, i kombinasjon med sterkt lyseksponering og litium, som et middel til å behandle depresjon der medikamenter ofte har mislyktes. Som et resultat begynner psykiatere i USA, Storbritannia og andre europeiske land å legge merke til dem, og lansere varianter av det i sine egne klinikker. Disse ‘kronoterapiene’ ser ut til å fungere ved å starte en treg biologisk klokke; ved å gjøre det, kaster de også nytt lys over den underliggende patologien til depresjon, og på søvnens funksjon mer generelt.

"Søvnmangel har virkelig motsatte effekter hos friske mennesker og de med depresjon," sier Benedetti. Hvis du er sunn og ikke sover, vil du føle deg i dårlig humør. Men hvis du er deprimert, kan det be om en øyeblikkelig forbedring av humøret og i kognitive evner. Men, legger Benedetti til, det er en fangst: når du sover og fanger opp de savnede timene med søvn, vil du ha 95 prosent sjanse for tilbakefall.

Den antidepressive effekten av søvnmangel ble først publisert i en rapport i Tyskland i 1959. Dette fanget fantasien til en ung forsker fra Tübingen i Tyskland, Burkhard Pflug, som undersøkte effekten i sin doktoravhandling og i påfølgende studier i løpet av 1970-årene. Ved systematisk å frata deprimerte mennesker søvn, bekreftet han at å tilbringe en eneste natt våken kunne ryste dem ut av depresjon.

Benedetti ble interessert i denne ideen som ung psykiater på begynnelsen av 1990-tallet. Prozac hadde blitt lansert bare noen år tidligere, og hadde en revolusjon i behandlingen av depresjon. Men slike medisiner ble sjelden testet på mennesker med bipolar lidelse. Bitter erfaring har siden lært Benedetti at antidepressiva stort sett er ineffektive for mennesker med bipolar depresjon uansett.

Pasientene hans hadde behov for et alternativ, og hans veileder, Enrico Smeraldi, hadde en ide om ermet. Etter å ha lest noen av de tidlige artiklene om våketerapi, testet han teoriene deres på sine egne pasienter, med positive resultater. "Vi visste at det fungerte," sier Benedetti. - Pasienter med disse forferdelige historiene ble friske med en gang. Oppgaven min var å finne en måte å få dem til å holde seg bra. ”

Så han og kollegene henvendte seg til den vitenskapelige litteraturen for ideer. En håndfull amerikanske studier hadde antydet at litium kan forlenge effekten av søvnmangel, så de undersøkte det. De fant at 65 prosent av pasientene som tok litium viste en vedvarende respons på søvnmangel når de ble vurdert etter tre måneder, sammenlignet med bare 10 prosent av de som ikke tok stoffet.

Siden selv en kort lur kunne undergrave effektiviteten av behandlingen, begynte de også å søke etter nye måter å holde pasienter våkne om natten, og hentet inspirasjon fra luftfartsmedisin, hvor sterkt lys ble brukt for å holde piloter våken. Dette utvidet også effekten av søvnmangel, i tilsvarende grad som litium.

"Vi bestemte oss for å gi dem hele pakken, og effekten var strålende," sier Benedetti. På slutten av 1990-tallet behandlet de rutinemessig pasienter med trippel kronoterapi: søvnmangel, litium og lys. Søvnmangel ville forekomme annenhver natt i en uke, og sterkt lyseksponering i 30 minutter hver morgen ville bli fortsatt i ytterligere to uker - en protokoll de fortsetter å bruke i dag. "Vi kan tenke på det ikke som søvnfrie mennesker, men som å endre eller utvide perioden for søvn-våkne syklus fra 24 til 48 timer," sier Benedetti. "Folk legger seg hver annen natt, men når de legger seg, kan de sove så lenge de vil."

San Raffaele sykehus introduserte først trippel kronoterapi i 1996. Siden den gang har den behandlet nærmere tusen pasienter med bipolar depresjon - mange av dem hadde ikke klart å svare på antidepressiva. Resultatene taler for seg selv: Ifølge de nyeste dataene svarte 70 prosent av mennesker med medikamentresistent bipolar depresjon på trippel kronoterapi i løpet av den første uken, og 55 prosent hadde en vedvarende forbedring av depresjonen en måned senere.

Og mens antidepressiva - hvis de jobber - kan ta over en måned å få effekt, og kan øke risikoen for selvmord i mellomtiden, gir kronoterapi vanligvis en umiddelbar og vedvarende reduksjon i selvmordstanker, selv etter bare en natt med søvnmangel.

§

Angelina fikk først diagnosen bipolar lidelse for 30 år siden, da hun var i slutten av 30-årene. Diagnosen fulgte en periode med intenst stress: Mannen sto overfor en domstol på jobb, og de var bekymret for å ha nok penger til å forsørge seg selv og barna. Angelina falt i en depresjon som varte i nesten tre år. Siden den gang har humøret hennes svingt, men hun er nede oftere enn ikke. Hun tar et arsenal av medikamenter - antidepressiva, stemningsstabilisatorer, medisiner mot angst og sovetabletter - som hun ikke liker fordi de får henne til å føle seg som en pasient, selv om hun erkjenner at dette er hva hun er.

Hvis jeg hadde møtt henne for tre dager siden, sier hun, er det lite sannsynlig at jeg ville ha gjenkjent henne. Hun ønsket ikke å gjøre noe, hun sluttet å vaske håret eller sminke, og hun stank. Hun følte seg også veldig pessimistisk om fremtiden. Etter den første natten med søvnmangel, hadde hun følt seg mer energisk, men dette falt i stor grad etter hennes bedringesøvn. Likevel følte hun seg i dag motivert til å besøke en frisør i påvente av mitt besøk. Jeg komplimenterer hennes utseende, og hun klapper de fargede, gyldne bølgene sine, og takker meg for at jeg la merke til det.

03.00 flytter vi til lysrommet, og innkjøring er som å bli transportert frem til middag. Sterkt sollys strømmer inn gjennom takvinduene over hodet og faller på fem lenestoler, som er stilt opp mot veggen. Dette er selvfølgelig en illusjon - den blå himmelen og den strålende solen er ikke annet enn farget plast og et veldig sterkt lys - men effekten er likevel spennende. Jeg kunne sitte på en solseng ved middagstid; det eneste som mangler er varmen.

Da jeg intervjuet henne syv timer tidligere, med hjelp av en tolk, hadde ansiktet til Angelina forblitt uttrykksløst da hun svarte. Nå, klokka 03.20, smiler hun, og begynner til og med å starte en samtale med meg på engelsk, som hun hevdet ikke ville snakke. Ved daggry forteller Angelina meg om familiehistorien hun begynte å skrive, som hun gjerne vil hente igjen, og inviterte meg til å bli hos henne på Sicilia.

Hvordan kan noe så enkelt som å være våken over natten føre til en slik transformasjon? Å plukke ut mekanismen er ikke enkelt: vi forstår fortsatt ikke helt depresjonens art eller søvnens funksjon, som begge involverer flere områder av hjernen. Men nyere studier har begynt å gi litt innsikt.

Hjerneaktiviteten til personer med depresjon ser annerledes ut under søvn og våkenhet enn for sunne mennesker. I løpet av dagen antas våkebrytende signaler som kommer fra døgnsystemet - vår interne døgnåpne biologiske klokke - for å hjelpe oss å motstå søvn, og disse signalene blir erstattet av søvnfremmende om natten. Hjernecellene våre jobber i sykluser også, og blir stadig mer spennende som respons på stimuli under våkenhet, med denne eksitabiliteten forsvinner når vi sover. Men hos personer med depresjon og bipolar lidelse virker disse svingningene dempet eller fraværende.

Depresjon er også forbundet med endrede daglige rytmer av hormonsekresjon og kroppstemperatur, og jo mer alvorlig sykdommen er, desto større er forstyrrelsesgraden. I likhet med søvnsignalene blir disse rytmene også drevet av kroppens døgnsystem, som i seg selv er drevet av et sett av interagerende proteiner, kodet av ‘klokkegener’ som kommer til uttrykk i et rytmisk mønster gjennom dagen. De driver hundrevis av forskjellige cellulære prosesser, slik at de kan holde tid med hverandre og slå av og på. En døgnklokke tikker inn i hver celle i kroppen din, inkludert hjernecellene dine, og de er koordinert av et område i hjernen som kalles den suprakiasmatiske kjernen, som reagerer på lys.

“Når folk er alvorlig deprimerte, har døgnrytmene en tendens til å være veldig flate; de får ikke den vanlige responsen til melatonin stiger om kvelden, og kortisolnivåene er gjennomgående høye i stedet for å falle på kvelden og natten, sier Steinn Steingrimsson, psykiater ved Sahlgrenska universitetssykehus i Göteborg, Sverige, for øyeblikket kjører en prøve med vekkerterapi

Restitusjon fra depresjon er assosiert med en normalisering av disse syklusene. "Jeg tror depresjon kan være en av konsekvensene av denne grunnleggende utflating av døgnrytmer og homeostase i hjernen," sier Benedetti. "Når vi sover deprimerte mennesker, gjenoppretter vi denne sykliske prosessen."

Men hvordan kommer denne restaureringen til? En mulighet er at deprimerte mennesker ganske enkelt trenger et søvntrykk for å starte et tregt system. Søvntrykk - vår trang til å sove - antas å oppstå på grunn av gradvis frigjøring av adenosin i hjernen. Den bygger seg opp hele dagen og fester seg til adenosinreseptorer på nevroner, slik at vi føler oss døsige. Legemidler som utløser disse reseptorene har samme effekt, mens medisiner som blokkerer dem - for eksempel koffein - får oss til å føle oss mer våken.

For å undersøke om denne prosessen kan underbygge de antidepressive virkningene av langvarig våkenhet, tok forskere ved Tufts University i Massachusetts mus med depresjonslignende symptomer og ga høye doser av en forbindelse som utløser adenosinreseptorer, og etterlignet hva som skjer under søvnmangel. Etter 12 timer hadde musene blitt bedre, målt etter hvor lang tid de brukte på å forsøke å rømme når de ble tvunget til å svømme eller når de ble hengt opp av halen.

Vi vet også at søvnmangel gjør andre ting mot den deprimerte hjernen. Det ber om endringer i balansen mellom nevrotransmittere i områder som hjelper til med å regulere humøret, og det gjenoppretter normal aktivitet i følelsesbehandlingsområder i hjernen, noe som styrker forbindelsene mellom dem.

Og som Benedetti og teamet hans oppdaget, hvis vekstterapi kick-starter en treg døgnrytme, ser litium og lysbehandling ut til å hjelpe til med å opprettholde den. Litium har blitt brukt som en stemningsstabilisator i mange år uten at noen virkelig forstår hvordan det fungerer, men vi vet at det øker uttrykket av et protein, kalt Per2, som driver molekylærklokken i celler.

Sterkt lys er i mellomtiden kjent for å endre rytmene i den suprakiasmatiske kjernen, samt øke aktiviteten i følelsesbehandlingsområder i hjernen mer direkte. Den amerikanske psykiatriske foreningen uttaler faktisk at lysbehandling er like effektiv som de fleste antidepressiva i behandling av ikke-sesongmessig depresjon.

§

Til tross for de lovende resultatene mot bipolar lidelse, har våketerapi vært langsom å fange i andre land. "Du kan være kynisk og si at det er fordi du ikke kan patentere det," sier David Veale, en konsulentpsykiater ved South London og Maudsley NHS Foundation Trust.

Helt klart, Benedetti har aldri blitt tilbudt farmasøytisk finansiering for å gjennomføre sine studier av kronoterapi. I stedet har han - inntil nylig - vært avhengig av statlige midler, som ofte er mangelvare. Hans nåværende forskning blir finansiert av EU. Hadde han fulgt den konvensjonelle ruten for å ta imot bransjepenger for å kjøre medikamentforsøk med sine pasienter, sier han, ville han sannsynligvis ikke bodd i en leilighet med to soverom og kjørt Honda Civic fra 1998.

Skjevheten mot farmasøytiske løsninger har holdt kronoterapi under radaren for mange psykiatere. "Mange mennesker vet bare ikke om det," sier Veale.

Det er også vanskelig å finne en passende placebo for søvnmangel eller eksponering for sterkt lys, noe som betyr at store, randomiserte placebokontrollerte studier av kronoterapi ikke har blitt gjort. På grunn av dette er det en viss skepsis til hvor bra den virkelig fungerer. "Selv om det er økende interesse, tror jeg ikke mange behandlinger basert på denne tilnærmingen ennå brukes rutinemessig - bevisene må være bedre, og det er noen praktiske vanskeligheter med å implementere ting som søvnmangel," sier John Geddes, professor i epidemiologisk psykiatri ved University of Oxford.

Likevel begynner interessen for prosessene som ligger til grunn for kronoterapi å spre seg. "Innblikk i biologien til søvn og døgnsystemer gir nå lovende mål for behandlingsutvikling," sier Geddes. "Det går utover legemidler - å målrette søvn med psykologiske behandlinger kan også hjelpe eller til og med forhindre psykiske lidelser."

I Storbritannia, USA, Danmark og Sverige undersøker psykiatere kronoterapi som en behandling mot generell depresjon. "Mange av studiene som er gjort så langt har vært veldig små," sier Veale, som for tiden planlegger en mulighetsstudie ved Maudsley Hospital i London. "Vi må demonstrere at det er gjennomførbart og at folk kan holde seg til det."

Så langt har studier som har vært gjort gitt blandede resultater. Klaus Martiny, som forsker på ikke-medikamentelle metoder for behandling av depresjon ved Universitetet i København i Danmark, har publisert to studier som ser på virkningene av søvnmangel, sammen med daglig morgenlys og vanlig sengetid, på generell depresjon. I den første studien fikk 75 pasienter antidepressiva duloxetin, i kombinasjon med enten kronoterapi eller daglig trening. Etter den første uken hadde 41 prosent av kronoterapigruppen opplevd en halvering av symptomene sine, mot 13 prosent av treningsgruppen. Og i løpet av 29 uker var 62 prosent av pasientene med våketerapi symptomfrie, mot 38 prosent av de i treningsgruppen.

I Martinys andre studie ble sterkt deprimerte sykehusinnleggere som ikke hadde svart på antidepressiva tilbudt den samme kronoterapipakken som et tillegg til medisinene og psykoterapien de gjennomgikk. Etter en uke forbedret de i kronoterapigruppen seg betydelig mer enn gruppen som fikk standardbehandling, selv om kontrollgruppen i de påfølgende ukene fanget opp.

Ingen har ennå sammenlignet våketerapi head-to-head med antidepressiva; det er heller ikke testet mot terapi med sterkt lys og litium alene. Men selv om det bare er effektivt for et mindretall, kan mange mennesker med depresjon - og faktisk psykiatere - finne ideen om en rusfri behandling attraktiv.

"Jeg er en pillepuser for å leve, og det appellerer meg fremdeles til å gjøre noe som ikke involverer piller," sier Jonathan Stewart, professor i klinisk psykiatri ved Columbia University i New York, som for tiden kjører våken terapiforsøk ved New York State Psychiatric Institute.

I motsetning til Benedetti, holder Stewart bare pasienter våkne i en natt: "Jeg kunne ikke se mange mennesker gå med på å være på sykehus i tre netter, og det krever også mye sykepleie og ressurser," sier han. I stedet bruker han noe som heter forskudd på søvnfase, der på dagene etter en natt med søvnmangel, tiden pasienten går i dvale og våkner systematisk føres frem. Så langt har Stewart behandlet rundt 20 pasienter med denne protokollen, og 12 har vist respons - de fleste av dem i løpet av den første uken.

Det kan også fungere som en profylaktisk. Nyere studier antyder at tenåringer hvis foreldre setter - og klarer å håndheve - tidligere sengetid er mindre utsatt for depresjon og selvmordstankegang. I likhet med lysterapi og søvnmangel er den presise mekanismen uklar, men forskere mistenker at en tettere pasning mellom søvntid og den naturlige lys-mørke syklusen er viktig.

Men fremgang i søvnfasen har hittil ikke klart å treffe mainstream. Og, Stewart godtar, det er ikke for alle. "For de det fungerer for, er det en mirakelkur. Men akkurat som Prozac ikke blir alle bedre som tar det, gjør heller ikke dette, sier han. "Problemet mitt er at jeg ikke har noen anelse på forhånd hvem det kommer til å hjelpe."

§

Depresjon kan ramme hvem som helst, men det er økende bevis på at genetiske variasjoner kan forstyrre døgnsystemet for å gjøre visse mennesker mer sårbare. Flere klokkegenvarianter har blitt assosiert med en forhøyet risiko for å utvikle humørsykdommer.

Stress kan da forverre problemet. Vår respons på det er i stor grad formidlet gjennom hormonet kortisol, som er under sterk døgnkontroll, men kortisol i seg selv påvirker også direkte tidspunktet for våre døgnklokker. Så hvis du har en svak klokke, kan den ekstra belastningen med stress være nok til å tippe systemet over kanten.

Du kan faktisk utløse depressive symptomer hos mus ved å gjentatte ganger utsette dem for en skadelig stimulans, for eksempel et elektrisk støt, som de ikke kan unnslippe fra - et fenomen som kalles lærd hjelpeløshet. I møte med dette pågående stresset gir dyrene til slutt bare opp og viser depresjonslignende oppførsel. Da David Welsh, en psykiater ved University of California, San Diego, analyserte hjernen til mus som hadde depressive symptomer, fant han forstyrrede døgnrytmer i to kritiske områder i hjernens belønningskrets - et system som sterkt er involvert i depresjon.

Men walisisk har også vist at et forstyrret døgnsystem i seg selv kan forårsake depresjonslignende symptomer. Da han tok sunne mus og slo ut et nøkkelklokkegen i hjernens mesterklokke, så de ut akkurat som de deprimerte musene han hadde studert tidligere. "De trenger ikke å lære seg å være hjelpeløse, de er allerede hjelpeløse," sier Welsh.

Så hvis forstyrrede døgnrytmer er en sannsynlig årsak til depresjon, hva kan du gjøre for å forhindre snarere enn å behandle dem? Er det mulig å styrke din døgnklokke for å øke den psykologiske motstandskraften, i stedet for å avhjelpe depressive symptomer ved å forgi søvn?

Martiny mener det. Han tester for øyeblikket om å holde en mer regelmessig daglig plan kan forhindre at deprimerte sykehusmedicinene går tilbake når de har kommet seg og blir løslatt fra psykiatrisk avdeling. "Det er da problemet vanligvis kommer," sier han. "Når de har blitt utskrevet, blir depresjonen deres verre igjen."

Peter er en 45 år gammel omsorgsassistent fra København som har kjempet med depresjon siden begynnelsen av tenårene. Som Angelina og mange andre med depresjon, fulgte hans første episode en periode med intenst stress og omveltning. Søsteren hans, som mer eller mindre førte ham opp, forlot hjemmet da han var 13 år, og etterlot ham med en uinteressert mor og en far som også led av alvorlig depresjon. Rett etter det døde faren av kreft - nok et sjokk, da han hadde holdt prognosen skjult til uken før hans død.

Peters depresjon har sett ham på sykehus seks ganger, inkludert i en måned i april i fjor. "På noen måter er det å være på sykehus en lettelse," sier han. Imidlertid føler han seg skyldig i effekten det har på sønnene hans, syv og ni år gamle. "Den yngste gutten min sa at han gråt hver natt jeg var på sykehus, fordi jeg ikke var der for å klemme ham."

Så da Martiny fortalte Peter om studien han nettopp hadde begynt å rekruttere til, gikk han med på å delta. Ideen, som kalles ‘døgnforsterkende terapi’, er å styrke menneskers døgnrytmer ved å oppmuntre til regelmessighet i søvn-, våken-, måltid- og treningstider, og presse dem til å tilbringe mer tid utendørs, utsatt for dagslys.

I fire uker etter at han forlot den psykiatriske avdelingen i mai, hadde Peter på seg et apparat som sporet av aktiviteten og søvnen hans, og han fylte ut vanlige spørreskjemaer om humør. Hvis det var noe avvik i hans rutine, ville han motta en telefon for å finne ut hva som hadde skjedd.

Når jeg møter Peter, spøker vi om de solbrune linjene rundt øynene hans; tydeligvis har han tatt rådene på alvor. Han ler: "Ja, jeg kommer utendørs i parken, og hvis det er fint vær, tar jeg barna mine til stranden, for turer eller til lekeplassen, for da får jeg litt lys, og det forbedrer humøret mitt .”

Dette er ikke de eneste endringene han har gjort. Han står nå klokka 6 hver morgen for å hjelpe kona med barna. Selv om han ikke er sulten, spiser han frokost: yoghurt med mysli. Han tar ikke lur og prøver å være i sengen innen 22:00. Hvis Peter våkner om natten, praktiserer han mindfulness - en teknikk han plukket opp på sykehus.

Martiny henter Peters data på datamaskinen sin. Det bekrefter skiftet mot tidligere søvn- og våkne tider, og viser en forbedring i søvnkvaliteten, noe som speiles av hans humørscore. Umiddelbart etter at han ble løslatt fra sykehuset, var disse i gjennomsnitt rundt 6 av 10. Men etter to uker hadde de steget til jevn 8 eller 9, og en dag klarte han til og med en 10. I begynnelsen av juni kom han tilbake til jobben sin på omsorgsboligen, der han jobber 35 timer i uken. "Å ha en rutine har virkelig hjulpet meg," sier han.

Så langt har Martiny rekruttert 20 pasienter til rettssaken hans, men målet er 120; Det er derfor for tidlig å vite hvor mange som vil svare på samme måte som Peter, eller faktisk, hvis hans psykologiske helse vil opprettholdes. Likevel er det bevis for at god søvnrutine kan hjelpe vår mentale velvære. I følge en studie publisert i Lancet Psychiatry i september 2017 - den største randomiserte studien med et psykologisk inngrep til dags dato - søvnløshet som gjennomgikk et ti ukers kurs med kognitiv atferdsterapi for å adressere søvnproblemene deres, viste vedvarende reduksjoner i paranoia og hallusinerende opplevelser som et resultat. De opplevde også forbedringer i symptomer på depresjon og angst, færre mareritt, bedre psykologisk velvære og den daglige funksjonen, og de hadde mindre sannsynlighet for å oppleve en depressiv episode eller angstlidelse i løpet av rettssaken.

Søvn, rutine og dagslys. Det er en enkel formel, og lett å ta for gitt. Men tenk om det virkelig kan redusere forekomsten av depresjon og hjelpe folk til å komme seg etter det raskere. Ikke bare ville det forbedre kvaliteten på utallige liv, det vil spare helsesystemer penger.

Når det gjelder våkne terapi, advarer Benedetti at det ikke er noe folk bør prøve å administrere til seg selv hjemme. Spesielt for alle som har bipolar lidelse, er det risiko for at det utløser en bytte til mani - selv om hans erfaring er risikoen mindre enn den som utgjør antidepressiva. Å holde deg våken over natten er også vanskelig, og noen pasienter glir midlertidig tilbake i depresjon eller går inn i en blandet sinnstilstand, noe som kan være farlig. "Jeg vil være der for å snakke om det til dem når det skjer," sier Benedetti. Blandede stater går ofte foran selvmordsforsøk.

En uke etter at jeg tilbragte natten våken med Angelina, ringer jeg Benedetti for å sjekke fremdriften hennes. Han forteller meg at hun etter den tredje søvnmangel opplevde en fullstendig remisjon i symptomene sine og returnerte til Sicilia med mannen sin. Den uken skulle de markere sitt 50-års bryllupsdag. Da jeg spurte henne om hun trodde mannen hennes ville legge merke til noen endring i symptomene hennes, sa hun at hun håpet at han ville legge merke til endringen i hennes fysiske utseende.

Håp. Etter at hun har brukt mer enn halve livet uten det, mistenker jeg at tilbakekomsten er den mest dyrebare gyldne jubileumsgaven av alle.