Din guide til hvordan medisinsk refusjon fungerer

Innhold

• Typer Medicare refusjon
• Deltakende leverandør
• Avmeldingsleverandør
• Tilbyder som ikke deltar
• Spesielle omstendigheter
• Medicare refusjon og del A
• Medicare refusjon og del B
• Medicare refusjon og Medicare Advantage (del C)
• Medicare refusjon og del D
• Medicare refusjon og Medigap
• Hvordan sender du inn et krav om refusjon av Medicare?
• Bunnlinjen

Hvis du har original Medicare, trenger du mesteparten av tiden ikke bekymre deg for å inngi krav om refusjon. Imidlertid er Medicare Advantage og Medicare Del D-regler litt forskjellige.

Centers for Medicare and Medicaid (CMS) fastsetter refusjonssatser for alle tjenester og utstyr som leveres til Medicare-mottakere. Når en leverandør godtar oppdrag, samtykker de i å akseptere Medicare-etablerte gebyrer. Tilbyderne kan ikke fakturere deg for forskjellen mellom normal rate og faste avgifter for Medicare. De fleste av Medicare-betalingene sendes til leverandører av del A- og del B-dekket tjenester.

Husk at du fremdeles er ansvarlig for å betale eventuelle kopieringer, coinsurance og egenandeler du skylder.

I følge Kaiser Family Foundation utgjorde betalingene for Medicare 731 milliarder dollar i 2018 for tjenester til dekket individer. Fem prosent av dette var for del A og B, 32 prosent for Medicare Advantage-betalinger, og 13 prosent for del D dekket medisiner.

Typer Medicare refusjon

La oss se på hovedtyper av Medicare-leverandører for original Medicare (del A og B) og hvordan refusjon fungerer.

Deltakende leverandør

De fleste tilbydere faller inn under denne kategorien. De har signert en kontrakt med Medicare for å godta oppdrag. De er enige om å godta CMS-fastsatte priser for dekket tjenester. Tilbyderne fakturerer Medicare direkte, og du trenger ikke inngi krav om refusjon.

I sjeldne tilfeller kan en leverandør feile eller nekte å sende inn et krav og kan fakturere deg direkte for tjenester; hvis de aksepterer tildelingen, er de imidlertid ansvarlige for å inngi kravet.

Hvis du har prøvd å få leverandøren til å sende inn et krav, og de nekter, kan du rapportere problemet ved å ringe 1-800-MEDICARE eller inspektørgeneralens svindelinje på 800-HHS-TIPS.

Hvis du ikke har lyktes med å få leverandøren til å registrere, kan du også søke om refusjon hos Medicare Administrative Contractor (MAC). Vi vil diskutere hvordan i detalj litt senere.

Avmeldingsleverandør

Disse leverandørene godtar ikke Medicare og har signert en kontrakt som skal ekskluderes. Hvis du går til en opt-out leverandør, må du betale for alle tjenester. Prisene kan være høyere enn Medicare-avgiftene, og du kan ikke sende inn et krav på disse kostnadene med mindre de er en del av akuttmedisinsk behandling. Du er ansvarlig for å betale leverandøren direkte.

Tilbyderen skal gi deg informasjon om deres gebyrer. Det er en god idé å bekrefte at en leverandør godtar Medicare-oppdrag for å unngå høyere eller uventede kostnader. Tilvalgsleverandører er den minste kategorien. Et eksempel på en opt-out leverandør er en psykiater, hvorav mange ikke aksepterer Medicare.

Tilbyder som ikke deltar

Hvis leverandøren ikke er en deltakende leverandør, betyr det at de ikke godtar oppdrag. De kan ta imot Medicare-pasienter, men de har ikke blitt enige om å godta den angitte Medicare-prisen for tjenester.

Dette kan bety at du må betale opptil 15 prosent mer enn den Medicare-godkjente prisen for en tjeneste. Statene kan begrense denne satsen til en avgift på 5 prosent, også kalt en "begrensende avgift." Dette er det maksimale beløpet som kan belastes Medicare-pasienter etter 20 prosent medforsikring.

Tilbyder som ikke deltar, kan fortsatt godta noen betalinger fra Medicare for spesifikke tjenester, men ikke alle. Imidlertid faller ikke holdbart medisinsk utstyr (DME) under den begrensende ladningsregelen.

Noen leverandører som ikke deltar, vil fakturere Medicare, men andre kan be deg betale direkte og sende inn ditt eget Medicare-krav om refusjon.

Spesielle omstendigheter

I noen tilfeller kan en leverandør be deg om å signere en Advance Beneficiary Notice (ABN), et skjema for avkall på ansvar som forklarer hvorfor en leverandør mener en bestemt tjeneste ikke kan dekkes av Medicare. Skjemaet må være veldig spesifikt om hvorfor leverandøren mener at en tjeneste ikke kan dekkes. Det kan ikke være en generell merknad om et teppe.

Ved å signere ABN godtar du de forventede gebyrene og aksepterer ansvaret for å betale for tjenesten hvis Medicare nekter refusjon. Sørg for å stille spørsmål om tjenesten og be leverandøren din om å inngi et krav hos Medicare først. Hvis du ikke spesifiserer dette, blir du fakturert direkte.

Medicare refusjon og del A

Medicare del A dekker:

• sykehus
• hjemmehelse
• dyktig sykepleie

Alle tjenestefaglige utgifter dekkes av Medicare hvis det er en deltakende leverandør som godtar Medicare-oppdrag. Du er ansvarlig for din del (kopiering, egenandel og myntsikring).

I noen tilfeller kan det hende du må sende inn et krav hvis anlegget ikke inngir kravet, eller hvis du mottar en regning fra en leverandør fordi leverandøren eller leverandøren ikke er kontrakt med Medicare.

Du kan sjekke statusen for alle dekket kostnadskrav på to måter:

• Gjennom Medicare Sammendrag Merknad sendt til deg hver tredje måned
• Ved å logge inn på MyMedicare.gov for å se status på krav

Medicare refusjon og del B

Medicare del B dekker:

• legebesøk
• polikliniske kirurger
• reseptbelagte medisiner gitt av en helsepersonell
• noe forebyggende pleie som mammogrammer og koloskopi
• noen vaksiner

Noen leger som ikke deltar, kan ikke inngi et krav hos Medicare og kan fakturere deg direkte for tjenester. Når du velger lege, må du være sikker på at de godtar Medicare-tildelingen. Leverandører som ikke deltar, kan be deg om å betale på forhånd og sende inn et krav.

Husk at du ikke kan inngi et krav hvis du besøker en bortvalgt lege. Du er ansvarlig for hele kostnaden, bortsett fra legevakt.

Medicare betaler ikke for tjenester utenfor USA unntatt under spesielle forhold som en nødsituasjon når en amerikansk lege eller et anlegg ikke er i nærheten. Medicare bestemmer disse tilfellene på individuell basis etter at du har sendt inn et krav.

Medicare vil betale for tjenester om bord på skip i medisinske nødsituasjoner eller skadesituasjoner. Du kan sende inn et krav hvis du har del B, hvis legen som behandler deg er autorisert til å praktisere i USA, og hvis du er for langt unna et amerikansk anlegg da nødsituasjonen oppsto.

Medicare refusjon og Medicare Advantage (del C)

Medicare Advantage eller Del C fungerer litt annerledes siden det er privat forsikring. I tillegg til dekning av del A og del B, kan du få ekstra dekning som tannpleie, syn, reseptbelagte medisiner og mer.

De fleste selskaper vil inngi krav på tjenester. Siden Medicare Advantage er en privat plan, arkiverer du aldri refusjon fra Medicare for noe utestående beløp. Du vil sende inn et krav til det private forsikringsselskapet for å betale deg tilbake hvis du har blitt fakturert direkte for dekket utgifter.

Det er flere alternativer for fordeler, inkludert HMO og PPO. Hver plan har leverandører i nettverk og utenfor nettverket. Avhengig av omstendighetene, hvis du ser en leverandør av ikke-nettverk, kan det hende du må sende inn et krav for å få refundert planen. Husk å spørre planen om dekningsregler når du registrerer deg. Hvis du ble belastet for en dekket tjeneste, kan du kontakte forsikringsselskapet for å spørre hvordan du kan inngi et krav.

Medicare refusjon og del D

Medicare del D eller reseptbelagte medisindekning blir gitt gjennom private forsikringsplaner. Hver plan har sitt eget sett med regler for hvilke medisiner som dekkes. Disse reglene eller listene kalles en formular, og hva du betaler er basert på et tiersystem (generisk, merkevare, spesialmedisiner, etc.).

Apoteket (detaljhandel eller postordre) der du fyller reseptene dine vil inngi kravene dine for dekket medisinering. Du må betale gjenbetalingen og eventuell medforsikring. Hvis du betaler for et medisin selv, kan du ikke sende inn et krav hos Medicare.Eventuelle krav vil bli innlevert til forsikringsleverandøren din.

Årsaker til at du kan trenge for å inngi krav på medisiner i del D inkluderer:

• du betalte for en vaksine som er dekket
• du reiste utenfor planområdet ditt og gikk tom for medisiner og måtte kjøpe dem
• du fikk medisiner på et akuttmottak, poliklinisk kirurgi eller klinikk av et apotek utenfor nettverket under din "observasjonsstatus"
• du hadde ikke tilgang til medisinene dine på grunn av en statlig eller føderal krise eller katastrofe og måtte kjøpe dem

I noen tilfeller, hvis stoffet ikke er dekket eller kostnadene er høyere enn du forventer, kan det hende du må spørre planen om dekning.

Hvis du har betalt for en medisinering, kan du be om refusjon ved å fylle ut et skjema for forespørsel om modellbestemmelsesbestemmelse. Hvis du ikke har betalt for medisinen, kan du eller legen din be planen din om en "dekningsbestemmelse" eller et unntak for å få medisinen dekket. Du kan også inngi en skriftlig anke for å få medisinen dekket.

Medicare refusjon og Medigap

Medicare betaler for 80 prosent av dekket utgifter. Hvis du har original Medicare, er du ansvarlig for de resterende 20 prosentene ved å betale egenandeler, kopieringer og medforsikring.

Noen kjøper tilleggsforsikring eller Medigap gjennom privat forsikring for å betale for noen av de 20 prosentene. Det er 10 forskjellige planer som tilbyr ulike dekningsalternativer.

Medigap betaler bare for varer som er godkjent av Medicare, og du kan ikke kjøpe Medigap hvis du har en Medicare Advantage-plan. Det er ingen nettverksbegrensninger med Medigap-planer. Hvis leverandøren godtar oppdrag, godtar de Medigap.

Hvis du går til en leverandør som aksepterer Medicare-tildeling, kan erstatningen bli betalt av Medigap-planen når kravet er innlevert til Medicare. Husk å vise Medigap-kortet ditt sammen med Medicare-kortet til leverandøren din på tjenestetidspunktet.

Etter at Medicare betaler sin andel, sendes saldoen til Medigap-planen. Planen vil da betale hele eller deler avhengig av planfordelene dine. Du vil også motta en forklaring på fordeler (EOB) med detaljer om hva som ble betalt og når.

Hvis du er blitt fakturert eller måtte betale på forhånd, har du ett år fra datoen for tjenesten til å sende inn et krav om refusjon.

Hvordan sender du inn et krav om refusjon av Medicare?

Som vi nevnte tidligere, er det sjelden du må sende inn et krav hvis du har original Medicare (del A og B) og tjenesteleverandøren er en deltakende leverandør.

Du kan se eventuelle utestående krav ved å sjekke din Medicare Sammendragsvarsel (sendt hver 3. måned) eller ved å gå til MyMedicare.gov.

Innlevering av et krav er en enkel prosess. Følg disse trinnene:

1. Når du ser de utestående kravene, må du først ringe til tjenesteleverandøren for å be dem sende inn kravet. Hvis de ikke kan eller ikke vil arkivere, kan du laste ned skjemaet og arkivere kravet selv.
2. Gå til Medicare.gov og last ned pasientforespørsel om medisinsk betalingsskjema CMS-1490-S.
3. Fyll ut skjemaet ved å følge instruksjonene som følger med. Forklar i detalj hvorfor du inngir et krav (lege mislyktes i å inngi, leverandør fakturerte deg osv.), Og oppgi den spesifiserte regningen med leverandørens navn og adresse, diagnose, dato og sted for tjenesten (sykehus, legekontor) og beskrivelse av tjenester.
4. Gi all støtteinformasjon du tror vil være nyttig for refusjon.
5. Sørg for å oppbevare og oppbevare en kopi av alt du sender inn til postene dine.
6. Send skjemaet til din Medicare-entreprenør. Du kan sjekke med entreprenørkatalogen for å se hvor du skal sende kravet ditt. Dette er også oppført av staten i din Medicare Sammendragsvarsel, eller du kan ringe Medicare på 1-800-633-4227.
7. Til slutt, hvis du trenger å utpeke noen andre til å sende inn kravet eller snakke med Medicare for deg, må du fylle ut skjemaet "Autorisasjon for å avsløre personlig helseinformasjon".

Bunnlinjen

Original Medicare betaler for flertallet (80 prosent) av del A og Del B dekket utgifter hvis du besøker en deltakende leverandør som godtar oppdrag. De vil også godta Medigap hvis du har tilleggsdekning. I dette tilfellet trenger du sjelden å sende inn et krav om refusjon.

Du kan følge med på alle de påvente kravene dine ved å gå gjennom medisinsk sammendragsmelding online eller når det kommer i posten.

Du har ett år fra datoen for tjenesten din til å sende inn et krav hvis det aldri ble sendt inn av leverandøren.

I noen få tilfeller kan det hende du må betale for tjenestene dine og sende inn et krav for å bli refundert. Prosessen er enkel å følge, og hjelp er tilgjengelig. Hvis du har spørsmål, kan du ringe I-800-MEDICARE eller gå til State Health Insurance Assistance Program (SHIP).

Du sender ikke inn Medicare-kravskjemaer hvis du har Medicare Advantage, Medigap eller Medicare Part D private planer. Medigap betales etter at Medicare avgjør kravet.

For Medicare Advantage og del D private planer, registrerer du direkte planen. Det er lurt å ringe planen og spørre hvordan du kan inngi krav.